söndag 20 maj 2012

Välfärdsmarknader: en svår utmaning för borgerliga kommunpolitiker

Att välfärden har öppnats upp för en mångfald av utförare är en av de största borgerliga framgångarna under de senaste två decennierna. Men välfärdsmarknaderna uppvisar många barnsjukdomar, som betygsinflation och brister inom äldreomsorgen. En stor del av förklaringen ligger i hur incitamenten för utförarna ser ut. För att marknaderna ska kunna mogna och konkurrensen resultera i fortsatta kvalitetsförbättringar behöver en större del av kommunpolitikers arbete handla om att skapa rätt drivkrafter för utförarna, såväl offentliga som privata. 

Tyvärr saknar många kommunpolitiker och ledande kommuntjänstemän grundläggande förståelse för den situation som man har skapat. Om inte detta åtgärdas så hotas den framtida utvecklingen av valfrihet i välfärden och förtroendet för de valfrihetsreformer som redan genomförts.


Hur ser det ut idag? Inom skolan är intäkten per elev fast. De två sätt som finns för att öka vinsten är därmed att locka fler elever och att minska kostnaderna. Konsekvenserna har vi sett: elever har lockats genom glädjebetyg, speldatorer och glassiga foldrar. Tidigare har kostnaderna även kunnat pressas genom obehöriga lärare och otillräcklig elevhälsovård.


Inom äldreomsorgen är mycket upphandlat med garanterade volymer och fast ersättning. När intäkterna inte kan påverkas återstår bara kostnadspress, som ibland har åstadkommits genom kvalitetsförsämringar. Med bristfällig uppföljning och minimala ekonomiska risker för utförarna har det funnits starka ekonomiska incitament ­att slarva med kvaliteten på de äldres bekostnad.


För att vi ska kunna rikta de privata utförarnas innovationskraft mot kvalitetsutveckling är det av avgörande betydelse att kommunpolitiker utökar sin förståelse för vinstintressets betydelse. En omfokusering behöver göras från verksamhetsstyrning till marknadskorrigering.


Mycket kan göras på det nationella planet och mycket har redan gjorts. Till exempel innebär den nya skollagen en enorm förbättring på skolmarknaden och Folkpartiets förslag om en vård- och omsorgsinspektion är ett steg i rätt riktning. Men mycket behöver göras i kommunerna.


I skolan kan man förbättra materialet som eleverna får inför gymnasievalet, med mer information om elevers prestationer och elevers trivsel. Nya regler kan tas fram för hantering av nationella prov och rektorer kan ges i uppdrag att hårdare följa upp skillnader mellan nationella prov och betyg. Lotta Edholm har i Stockholm infört Stockholmsprovet för att minska betygsinflationen i grundskolan. Liknande prov runtom i landet kan vara ett värdefullt underlag även i valet av grundskola.


Kvalitetssäkring av betyg, relevanta jämförelser och lättillgänglig information till elever som ska göra sina val är viktiga kommunala reformer för att styra elever till de bästa skolorna och ge skolföretagen en drivkraft att förbättra undervisningen.


Inom äldreomsorgen finns stora fördelar i en övergång från LOU (Lagen om offentlig upphandling) till LOV (Lagen om valfrihetssystem) för särskilda boenden, även om LOV behöver finslipas. I och med LOV ökar utförarnas ekonomiska risk, vilket gör det viktigare för utförarna att hålla hög kvalitet.


Men även inom ramen för LOU kan man minska utförarnas nytta i att slarva med kvaliteten. Med bättre uppföljning kan brister upptäckas tidigare. Om det kompletteras med en fungerande omsorgsgaranti och en aktiv användning av viten så finns det mer för utförarna att förlora än vinna på kvalitetsförsämringar. De ekonomiska incitamenten flyttas från kvalitetsförsämring till kvalitetsförbättring.


De riskkapitalägda välfärdsaktörerna är förutsägbara. De går dit vinsterna finns. I kommunerna måste vi släppa tilltron till att fastställda kvalitetskriterier och avtalsformuleringar alltid leder till önskad verkan. Det är först när vi förstår och hanterar företagens drivkrafter som vi på allvar kommer att få se den kvalitetsutveckling som vi vet att de privata utförarna kan erbjuda.